Materiales de Osteosintesis

Materiales de Osteosintesis

Introducción

El comienzo de la fijación con placas y tornillos para osteosíntesis (reparación activa de huesos fracturados) se remonta a 1886, cuando el alemán Karl Hansmann presenta su experiencia clínica en la que se incluían dos casos de fracturas mandibulares tratadas con este sistema diseñado, no obstante, para el tratamiento de fracturas sobre huesos largos del organismo.

Las dos grandes guerras mundiales, por motivos evidentes, supusieron un gran avance en el desarrollo de técnicas y sistemas de reparación ósea. Sin embargo, en el territorio maxilofacial este avance no fue tan significativo, ya que el empleo de las técnicas de fijación desarrolladas para huesos largos venían acompañadas de un elevado índice de complicaciones y fracasos, por lo que su uso quedó muy limitado, siendo los tratamientos clásicos ortopédicos los empleados rutinariamente. Hasta no hace mucho tiempo, en situaciones especialmente complejas se recurría a una tecnología más evolucionada pero diseñada para la traumatología general en un intento de reparar graves lesiones óseas maxilares, intentos que, casi siempre, resultaban fallidos o cuando menos asociados a una elevada morbilidad

Se necesitaba pues de técnicas y sistemas específicos para el territorio maxilofacial dadas sus peculiaridades anatómicas, fisiológicas y biomecánicas, con un doble objetivo: la reparación anatómica con restauración funcional lo más precoz posible y una disminución drástica de la morbilidad.

Osteosíntesis y biomateriales

Diferentes estudios experimentales en el campo de la biomecánica y fisiopatología de la consolidación ósea así como la investigación y perfeccionamiento de los biomateriales empleados, han resultado en los últimos 25 años en un vertiginoso avance en cuanto a técnicas y sistemas, gracias a los cuales se ha producido una considerable disminución en los índices de complicaciones y fracasos terapéuticos en el manejo de las diferentes técnicas de osteosíntesis craneofacial.

En 1949, el belga Robert Danis enuncia el principio de la compresión axial del foco de fractura. Partiendo de esta idea, el grupo suizo ASIF desarrolló diferentes líneas de investigación que dieron sus frutos a principios de los años 60 para su aplicación clínica en el tratamiento de las fracturas de los huesos largos. En 1968, Luhr diseña una placa de compresión axial para la osteosíntesis mandibular. En 1973 Michelet y en 1975 Champy, describen los principios de la osteosíntesis monocortical, no compresiva, para el territorio maxilofacial. Gracias a estos progresos técnicos, y al desarrollo de la biometalurgia, la consecución de buenos resultados clínicos con la mínima morbilidad asociada comenzaron a ser objetivos alcanzables.

A toda placa de osteosíntesis se le exigen unas propiedades mínimas, fundamentalmente resistencia adecuada (para proporcionar estabilidad), ductilidad suficiente (para permitir un moldeado anatómico) y biocompatibilidad (para no producir efectos adversos locales o sistémicos). Los materiales con los que se fabrican los implantes para osteosíntesis son variados; se usan principalmente acero inoxidable, aleaciones de cobalto-cromo-molibdeno y el titanio, puro o aleado. Durante muchos años, el acero inoxidable fue el material de elección. Consiste en una aleación de los metales hierro, cromo, níquel y molibdeno en proporciones bien definidas (62,5-17,5-14,5 y 2,8% respectivamente) asociados a otros componentes en menor proporción. Su resistencia, compatibilidad y propiedades anticorrosivas (ligadas proporcionalmente a la presencia de cromo) resultan adecuadas, aunque en 1977 Steinemann describe cierta potencialidad autocorrosiva por interacción entre diferentes componentes metálicos del implante fretting corrosion. Esta circunstancia aconseja la sistemática retirada de materiales de acero inoxidable una vez consolidada y mineralizada la fractura, al año aproximadamente de la intervención.

En este desarrollo tecnológico al que hacíamos referencia, el titanio como biomaterial se ha convertido en uno de los protagonistas indiscutibles, dada su extremada pasividad química (y por tanto excelente biocompatibilidad) y por reunir las propiedades físicas adecuadas para un buen comportamiento biomecánico a largo plazo. Su densidad hace que los implantes pesen alrededor de un 45% menos que los implantes de acero y de cobalto, factor importante respecto a la comodidad del paciente sobre todo en fijaciones largas. Su bajo módulo de elasticidad es otra ventaja, ya que minimiza la protección contra la presión y ésta se transfiere al hueso; la relativa importancia de la protección contra la presión se incrementa a medida que aumenta el tamaño del implante. Por todo ello, desde mediados de los 80 los implantes fabricados con titanio puro son de elección para la osteosíntesis en el territorio cráneomaxilofacial.

El titanio

El titanio (Ti) fue descubierto en 1791, asignándosele el nº 22 en la Tabla Periódica de Elementos, y constituye el noveno elemento en abundancia de la corteza terrestre, encontrándose en concentraciones significativas sobre todo en mena de rutilo (en forma de TiO₂) y en ilmenita (FeO.TiO₂). En la actualidad, su «síntesis» como metal puro se realiza a partir de estos minerales mediante la técnica desarrollada por Kroll en 1937: reducción del tetracloruro de titanio con magnesio en atmósfera de argón para evitar su oxidación.

A mediados de los años 50, los estudios relativos al titanio y sus aleaciones sufrieron un gran impulso, fundamentalmente en EE.UU., dada la gran importancia que sus propiedades físico-químicas le conferían en el desarrollo de tecnología militar y aerospacial sobre todo: baja densidad, bajo módulo de elasticidad, excelente relación resistencia mecánica / densidad, buen comportamiento a altas temperaturas, gran resistencia a la corrosión y magnifica biocompatibilidad. En la siguiente década, sus aplicaciones fueron ampliadas a la industria química y biomédica.

El titanio es considerado como un metal ligero, el único que presenta dimorfismo; en estado puro su microestructura cristalina y estable es hexagonal, pasando a ser cúbica e inestable a partir de 882°C (tª de tránsito). Esta transformación permite realizar combinaciones con diferentes elementos y, consecuentemente, obtener aleaciones con diferentes estructuras cristalográficas y por tanto propiedades físico-químicas. Distinguimos tres tipos:

• Aleaciones a son las que presentan una estructura hexagonal a temperatura ambiente, y en ellas el efecto del aleante consiste en aumentar la temperatura de tránsito. El titanio comercialmente puro pertenece a este grupo.

• Aleaciones b son las que presentan una estructura cúbica a temperatura ambiente, y en ellas el efecto del aleante es precisamente hacer estable esta microestructura a esta temperatura.

• En las aleaciones a/b la microestructura es mixta (globular) y estable; el TAV (aleación de Titanio/6% Aluminio/4% Vanadio) pertenece a este grupo.

El titanio «comercialmente puro» (Ti CP) es simplemente titanio y oxígeno, junto a otras «impurezas». En efecto, el titanio metálico puro reacciona muy rápidamente con el oxígeno, nitrógeno, hidrógeno y carbono de la atmósfera, por lo que en su obtención para fines comerciales presenta estas impurezas en su composición en diferentes proporciones, lo que da lugar hasta a cuatro tipos de combinaciones con diferentes grados de resistencia y ductilidad (Grados 1 a 4 de la Norma ASTM F67)

El TAN (Titanio/6% Aluminio/7% Niobio) es una aleación relativamente nueva seleccionada por la AO/ASIF para las futuras generaciones de implantes diseñados para la fijación de fracturas. La aleación fue concebida en 1977 por un equipo de investigadores en Sulzer Bros (Winterthur-Suiza) e introducida en 1985 en la práctica clínica (prótesis de reemplazo total de cadera). Las propiedades mecánicas de la aleación TAN son muy similares a la aleación Ti-6Al-4V, utilizada como biomaterial desde hace años. Se ha sustituido el Vanadio por Niobio, metal descubierto por Hatchett en Connecticut en 1801 e inicialmente denominado Columbio, asignándosele el nº 41 en la Tabla Periódica de Elementos.

Su composición queda recogida en la tabla 3, siendo trascendental que los contenidos en hidrógeno sean mínimos para evitar la fractura de la aleación. Su microestructura es mixta a/b globular, muy similar al TAV, por lo que sus propiedades físicas son también muy parecidas (densidad, módulo de elasticidad, sensibilidad a la tensión, fatiga rotacional, corrosión, etc.). Con respecto al Ti CP Grado 4, posee sustanciales ventajas, que podríamos resumir a efectos prácticos en una mejor relación del binomio manejabilidad/ resistencia. Desde el punto de vista de labiocompatibilidad el TAN sigue el principio de utilizar solamente elementos no tóxicos para implantes indicado en la patente USA 4,029,129 asignada al Instituto Straumann (Waldenburg- Suiza).

Numerosos estudios experimentales in vivo e in vitro sustentan la excelente biocompatibilidad de esta aleación y ciertas ventajas (al menos en el campo teórico y experimental) con respecto a los compuestos con Vanadio. Finalmente, el análisis espectroscópico de fotoelectrones ha determinado que la superficie del TAN es una capa mixta de óxido de titanio, óxido de aluminio y óxido de niobio, más estable químicamente que las capas de óxido de titanio formadas en el Ti CP, por lo que la resistencia a la corrosión es si cabe mayor. Tratamientos de superficie como el anonizado de los implantes permiten determinar el espesor de esta capa de óxido mixta, que es el que condiciona el color que presentan los implantes por difracción de la luz en el interior del óxido (típicamente dorado en los implantes AO).

Un ejemplo de estos implantes de última generación lo constituyen en nuestro territorio los tornillos de fijación para los sistemas de bloqueo tipo UNILOCK 2.0.

Osteosíntesis y radioterapia

En la actualidad, la osteosíntesis mandibular con placas de titanio tras procedimientos ablativos oncológicos es una técnica rutinaria y perfectamente sistematizada. Usualmente son utilizadas técnicas de fijación en osteotomías de abordaje, para el refuerzo en madibulectomías marginales, en el puenteo de defectos óseos tras mandibulectomías segmentarias y en la fijación de injertos óseos microvascularizados o libres. Según el caso, distintos tipos de fijaciones son empleados, y en su elección, la presencia de radioterapia pre o postoperatoria es un factor determinante. Como norma general, deberá procurarse una fijación rígida, suficientemente estable, sobre aquellas áreas radiadas o que quedarán incluidas en campos de radiación.

Es bien conocido que la radioterapia condiciona un aumento en el índice de complicaciones locales, incluyendo entre otras fracasos de las osteosíntesis. Sin embargo, no está sólidamente establecida en la bibliografía una relación causal directa y significativa entre la presencia de material de osteosíntesis y la aparición de estas complicaciones, siendo su génesis multifactorial.

Diversos factores locales han sido establecidos como responsables de este fenómeno, entre los que destacan la localización anatómica del defecto mandibular y la presencia o no de una cobertura adecuada de los implantes con colgajos vascularizados. Típicamente, las complicaciones son más frecuentes en ausencia de esta cobertura y en las regiones sinfisaria y del cuerpo mandibular, justo por delante del «estuche» maseterino. Los factores tisulares relacionados con este incremento en la morbilidad son fundamentalmente las alteraciones que la radioterapia ocasiona en la microvascularización ósea y de los tejidos conectivos, que condicionan un retraso en el proceso de cicatrización y regeneración tisular. Finalmente, también se han establecido efectos deletéreos de tipo bioquímico como los que se producen sobre la actividad de la BMP (proteína ósea morfogenética). Consecuentemente, la consolidación de una osteotomía y el proceso de osteointegración entre tornillos y hueso se ven enlentecidos con un aumento en las posibilidades de fracaso, máxime si consideramos que por los mismos motivos locales y tisulares, el riesgo de infección también está incrementado. En estas circunstancias, el empleo de una fijación no suficientemente estable casi garantiza la presentación de complicaciones.

Un segundo aspecto a considerar es la interacción que se produce entre el metal de los implantes y la radiación. Es bien conocido que la distribución de la dosis resulta alterada, produciéndose un incremento de la misma debido a un fenómeno de dispersión por delante del implante y una atenuación por un efecto de absorción distalmente al mismo. Desde el punto de vista experimental, ha quedado establecido que estos cambios son directamente proporcionales al nº atómico del metal interpuesto y a los «perfiles» (en términos de grosor y anchura) del implante, quedando limitados a un área entre 1-5 mm alrededor de la placa, con una media dosimétrica de menos del 3% para el fenómeno de dispersión a los 2 mm y del 4% para el fenómeno de absorción a los 5 mm. Estas variaciones quedan sin embargo «compensadas» cuando se utilizan campos paralelos y opuestos (Ryu-1995). En la práctica clínica, estos fenómenos pudieran tener dos repercusiones importantes: sobre el control oncológico, por atenuación e infradosis, y sobre la radionecrosis tisular por sobredosis.

En el primer caso, y con los datos de que se disponen, parece poco probable que tras la realización de una cirugía oncológica ad hoc con márgenes oncológicos macroscópicos de seguridad y con el eventual empleo de colgajos reconstructivos, la interposición de una placa pudiera interferir sobre la dosis terapéutica que el lecho quirúrgico tumoral hubiese de recibir; no hay evidencia científica de un incremento en la tasa de recidivas locales por este motivo.

En el segundo aspecto, la dispersión sí pudiera tener repercusión clínica, ya que puede producirse más probablemente una osteoradionecrosis focal por sobredosis en la interfase hueso-tornillo, con el consiguiente fracaso del sistema de osteosíntesis aplicado, o una mayor radionecrosis tisular, mucosa o cutánea, con mayor riesgo de exposición de placa intra o extraoral.

En resumen, y dado que la radioterapia de cabeza y cuello usualmente utiliza campos paralelos y opuestos, las variaciones en la dosis terapéutica por dispersión y absorción se compensan sin tener una repercusión significativa en el control oncológico local e incluso, para la mayoría de los autores, en los fenómenos de radionecrosis focal. En cualquier caso, y en función de su nº atómico, las aleaciones de titanio son también en este aspecto menos interactivas y, por lo tanto, de elección en presencia de radioterapia adyuvante respecto a las de acero.

En la práctica clínica, la opción de una Placa de Bloqueo (tipo UNILOCK) sería electiva en todos los casos en los que deba coexistir con la radioterapia, no ya por sus más bajos perfiles sino, sobretodo, por minimizarse al máximo la isquemia que sobre la cortical ósea provoca la compresión de una placa tradicional.

Finalmente, cabe insistir en que los índices de complicaciones y fracasos achacados al binomio Radioterapia / Osteosíntesis se minimizan en presencia de una cobertura tisular adecuada y mediante la restauración anatómica con injertos óseos microvascularizados de los defectos mandibulares. La opción de la osteosíntesis puente, con el implante adecuado, debería reservarse para defectos muy posteriores o para pacientes con un pronóstico oncológico muy desfavorable.

Retirada de osteosíntesis

Una vez consolidada la fractura u osteotomía los materiales de osteosíntesis pierden su efecto biomecánico de fijación interfragmentaria y se convierten en cuerpos mecánicamente inertes. El hueso subyacente se remodela de forma reactiva al stress vascular que le supone el tener adosada la placa. Este proceso ocurre en los primeros meses del postoperatorio y cursa con una fase inicial de cierta porosis que queda resuelta si la circulación intracortical está indemne, circunstancia que se da cuando la técnica de osteosíntesis ha sido adecuada. En ocasiones, transcurrido el tiempo necesario, el grado de osteointegración es tal que se produce neoformación ósea sobre la placa de osteosíntesis (Fig. 9). En esta situación, transcurrido un año de la cirugía, la decisión de proceder a la retirada del material de osteosíntesis, caso de haber utilizado titanio, resulta comprometida. Supone una nueva intervención quirúrgica, a menudo con anestesia general, no exenta de ciertos riesgos locales y sistémicos. Además, en muchas ocasiones la osteointegración es tal que hay que realizar ostectomías para poder retirar el material, los tornillos pueden descabezarse permaneciendo el vástago en el espesor del hueso, etc. En definitiva, puede darse una situación de agresión local desmesurada, con riesgo de complicaciones, que debe estar justificada. No podemos obviar que en muchas ocasiones, y en algunos países más que en otros, la sistemática retirada de las osteosíntesis obedece más a criterios socio-sanitarios y económicos que a los estrictamente biomédicos.

Las principales indicaciones, casi siempre relativas, para proceder a retirar los materiales de fijación serian:

• Intolerancia al frío.

• Palpación subcutánea y sensibilidad.

• Exposición intra-extraoral.

• Interferencia con prótesis.

• Interferencia con implantes dentales.

• Inestabilidad. Movilidad de la placa y/o aflojamiento de los tornillos, por infección y/o por error técnico.

• Reacciones adversas (tóxicas) locales ó generales: hardware de acero inoxidable.

Otra posible desventaja (invocada en la literatura) que podría justificar bien la retirada de material de osteosíntesis metálica, bien el empleo de osteosíntesis reabsorbible, es la interferencia con las pruebas de imagen de la TC durante el seguimiento de procesos oncológicos. Esta cuestión dependerá del territorio craneofacial y del proceso patológico que nos ocupe y adquiere especial relevancia en la patología tumoral de la base craneal. En estos casos, y dado que los requerimientos biomecánicos del área lo permiten sin riesgos añadidos, la fijación con implantes reabsorbibles resultaría electiva. El perfil de los implantes a emplear en el tercio medio facial (miniplacas) minimiza estos efectos, por lo que cabe individualizar nuestra elección en función de las necesidades biomecánicas y funcionales de cada paciente y de la presencia de radioterapia adyuvante. A nivel mandibular, la necesidad de una osteosíntesis durante el procedimiento quirúrgico suele ir asociada a un estadio avanzado de la enfermedad oncológica y por lo tanto a la presencia casi inevitable de la radioterapia. En estas circunstancias se impone una fijación segura, suficientemente estable, habitualmente rígida, que proporcione una rehabilitación funcional lo más precoz posible y minimice la posibilidad de complicaciones; En la actualidad, los implantes reabsorbibles no garantizan estas premisas, por lo que resulta electiva la osteosíntesis con titanio aún asumiendo el inconveniente del posible retraso en el diagnóstico de una recidiva por interferencia con las pruebas de imagen de la TC. Ciertamente, desde la incorporación de la RM a nuestro arsenal diagnóstico rutinario esta desventaja ha quedado obviada, dado que los implantes de titanio no provocan interferencias ni artefactos en este tipo de exploraciones, tan solo una señal de vacío que se limita a la exacta localización y dimensión del implante; y es que las aleaciones de titanio no poseen magnetismo residual y los implantes por tanto pueden ser sometidos de forma rutinaria a Resonancias Magnéticas Nucleares (la permeabilidad magnética, en el caso de materiales poco permeables, puede ser medida con un instrumento denominado Severn Gauge cuya prueba de calibrado más baja es igual a 1.01, habiendo sido registradas permeabilidades menores en la aleación TAN).

El seguimiento de los procesos de consolidación y mineralización de fracturas u osteotomías no plantea ningún inconveniente, ya que las exploraciones TC con ventana ósea no se ven artefactadas por los implantes de titanio, ni por supuesto las exploraciones radiológicas simples o tomográficas.

Persiste la controversia en el caso de pacientes en crecimiento aunque en general, como después veremos, se tiende a retirarlas aunque no estén dando problemas invocando la incertidumbre sobre posibles efectos adversos a muy largo plazo.

Es bien conocido el fenómeno migratorio que acontece durante el crecimiento. Las osteosíntesis metálicas en el territorio craneal, por este motivo, deben de ser retiradas sistemáticamente, debido a su posible penetración endocraneal con la consiguiente interacción meníngea. La indicación de osteosíntesis reabsorbible en estos casos resulta electiva.

Fractura de la placa

Las placas pueden «fracturarse». La causa es la denominada fatiga metálica (Pohler y Straumann-1975), situación que acontece cuando la placa soporta una carga mecánica excesiva y prolongada, casi siempre por ausencia de reconstrucción ósea subyacente (placas de reconstrucción con puenteo del defecto óseo). Si la placa además ha sido excesivamente manipulada durante el proceso de moldeado, este fenómeno puede verse favorecido.

Pero la causa más frecuente de esta rotura metálica es el error en su elección, es decir, cuando le exigimos a una placa unas prestaciones biomecánicas para las que no está diseñada. En la actualidad, esta situación se presenta frecuentemente en el tratamiento de fracturas en mandíbulas edéntulas con miniplacas, en las que subestimamos las fuerzas funcionales que han de contrarestar.

De otra parte, cuando los defectos en la continuidad ósea no son restaurados, los extremos óseos remanentes tienden a reabsorberse, por lo que a largo plazo pueden producirse aflojamientos y suelta de tornillos, inicialmente estables y osteointegrados, que deberán ser retirados.

Osteosíntesis con titanio en niños

Afortunadamente, la gran mayoría de las fracturas de los maxilares que acontecen en la edad pediátrica son subsidiarias de tratamiento conservador, entendiéndose como tal desde la abstinencia terapéutica a la fijación intermaxilar. La elección de una u otra alternativa depende de las características intrínsecas de la fractura y de la edad del paciente, sobre todo en lo que se refiere a la etapa de dentición que presenta. En otras ocasiones es precisa una cirugía abierta para la reducción de la fractura, aunque finalmente no sea imprescindible la fijación interfragmentaria. En estos casos el exquisito manejo quirúrgico de los tejidos blandos es imperativo para minimizar el daño vascular y la posible repercusión que sobre el crecimiento é pudiera tener.

En general, se tenderá a ser más conservador a menor edad del enfermo, pero se presentan casos en la práctica clínica que no lo permiten. Hay situaciones en las que una reducción abierta con fijación activa de los focos resulta necesaria para una adecuada curación de las fracturas, fundamentalmente en los casos con un importante grado de desplazamiento, en presencia de focos múltiples y/o de fracturas de ambos maxilares y con independencia del grupo etario del paciente (Fig. 11). Clásicamente se ha utilizado la osteosíntesis alámbrica (acero inoxidable) para solventar la mayoría de estas situaciones, asociada o no a fijación intermaxilar. La evolución en el diseño de miniplacas y microplacas de titanio, con perfiles muy bajos (1-1,5 mm) y tornillos muy cortos y autoroscantes, ha generalizado su uso en estas situaciones desplazando casi totalmente a la fijación alámbrica, ya que la estabilidad primaria que posibilita es muy superior, por lo que en muchas ocasiones se puede obviar la fijación intermaxilar, situación nada despreciable tratándose de niños.

En el caso de las fracturas mandibulares el objetivo final del tratamiento es similar al de la población adulta, esto es, obtención de una reducción anatómica y de una estabilización del foco que permita una correcta e inmediata reparación, tanto anatómica como funcional. Partiendo de esta premisa, es evidente que la mandíbula de estos pacientes esta sometida a una serie de particularidades, en gran parte comunes al resto del esqueleto facial, que condicionan la solución terapéutica: hueso en crecimiento, crecimiento combinado máxilo-mandibular, presencia de gérmenes dentarios (distintas fases de dentición) y posición basal del nervio dentario inferior. La dinámica del crecimiento conduce por lo tanto a encontrarnos con diferentes situaciones clínicas en el tratamiento quirúrgico de las fracturas mandibulares en niños. Esta heterogeneidad, unida a la baja incidencia de fracturas faciales en la infancia, justifica la inexistencia de un tratamiento consensuado. Como principios básicos, el grado de desplazamiento va a condicionar la necesidad de osteosíntesis, la fase de la dentición determinará las técnicas de inmovilización y de osteosíntesis a emplear y la localización de la fractura la duración de la inmovilización (Hardt-Gottsauner-1993).

Las ventajas de la cirugía abierta con fijación no sólo se fundamentan en la obtención de una reducción precisa de los focos de fractura. Con este tipo de actuación se posibilita que la vía aérea permanezca permeable, saliendo al paso de potenciales complicaciones graves como la aspiración de vómito (nada infrecuente en niños), y consiguiéndose un rápido retorno a la dieta habitual del niño, con mantenimiento del funcionalismo máxilo-mandibular y cráneo-mandibular (ATM) de forma precoz; esta fisioterapia pasiva es beneficiosa para todo el sistema estomatognático en crecimiento.

Los inconvenientes descritos en la literatura incluyen el posible daño de los gérmenes dentarios, la interrupción del potencial osteogénico del periostio al exponer la mandíbula con la consiguiente alteración del patrón de crecimiento, aparición de cicatrices hipertróficas, fundamentalmente en adolescentes, y la posible interferencia del material de osteosíntesis en el crecimiento mandibular a la que nos referiremos más tarde. Hay que destacar que todos estos inconvenientes, salvo el último, son comunes para los sistemas de osteosíntesis reabsorbible, e incluso podría pensarse que algo más acentuados debido a los mayores perfiles de sus placas y tornillos. (Champy-1992).

Las indicaciones para la cirugía abierta con fijación semirígida en las fracturas mandibulares de la infancia son, en nuestra opinión y en concordancia con otros autores las siguientes:

1. Traumatismos de elevada energía, que originan fracturas mandibulares múltiples, especialmente si se acompañan de fracturas del tercio medio facial. Dentro de este apartado se incluyen las fracturas abiertas. La energía liberada origina frecuentemente la conminución de los fragmentos; la fijación con miniplacas permite recuperar la arquitectura de la mandíbula minimizando el daño funcional y estético.

2. Deficiente fijación de las férulas metálicas del bloqueo intermaxilar. Durante los dos primeros años de vida los dientes deciduos no aportan la suficiente estabilidad. Posteriormente, la dentición mixta dificulta en ocasiones la obtención de una adecuada inmovilización. La reducción abierta en fracturas mandibulares, únicas pero con importante desplazamiento, permite evitar una fijación intermaxilar precaria.

3. Asociación de fracturas de cóndilo y del cuerpo mandibular. Fundamentalmente antes de los 12 años, el cóndilo constituye la localización más frecuente de las fracturas mandibulares. El tratamiento conservador, basado en dieta blanda y movilización precoz, se ve entorpecido en ocasiones por la existencia de otro foco de fractura, fundamentalmente en el cuerpo mandibular contralateral. La fijación con material de osteosíntesis permite la apertura oral precoz, minimizando el riesgo de anquilosis en la articulación dañada .

4. Situaciones en que las consecuencias del traumatismo no se limiten a las fracturas faciales. En las primeras etapas de la infancia resulta desgraciadamente habitual la presencia de lesiones intracraneales o tóraco-abdominales. En estas situaciones, resulta aconsejable recurrir al tratamiento abierto de las fracturas mandibulares, que permite reducir y estabilizar adecuadamente la fractura, manteniendo libre la vía aérea, lo que facilita el trabajo en las unidades de cuidados intensivos pediátricas y evita la indeseable traqueotomía .

En el caso de fracturas orbitomalares desplazadas, mucho más infrecuentes, se aconseja un abordaje intraoral y fijación mediante miniplaca de titanio en el arbotante máxilo-malar. Si se precisa un abordaje del reborde infraorbitario o del suelo de la órbita se puede utilizar una vía subtarsal o transconjuntival. El reborde infraorbitario puede estabilizarse mediante osteosíntesis alámbrica o mediante microplacas de titanio. El suelo de la órbita puede restaurarse mediante reducción pura del fragmento desplazado, o mediante injertos autólogos sin ningún tipo de fijación. Por último, si se precisa un abordaje en cola de ceja para realizar una osteosíntesis fronto-malar, se pueden emplear mini-microplacas de titanio o bien osteosíntesis alámbrica si es que el arbotante máxilo-malar ha sido convenientemente fijado. En las fracturas tipo Lefort, a pesar de su infrecuencia, la mayor parte de los casos (80%) precisan de cirugía abierta y fijación semirígida. Sólo aquellos casos con mínimo desplazamiento son subsidiarios de una abstención terapéutica (dieta blanda y control) o de la aplicación de un bloqueo intermaxilar durante 3 semanas. En el resto de los casos se procederá a la estabilización de los arbotantes naso-maxilares y máxilo-malares mediante miniplacas.

En la actualidad, tanto para las fracturas orbitomalares como para las de tercio medio, la indicación de osteosíntesis reabsorbible puede resultar electiva, ya que sus resultados son equiparables a la osteosíntesis con titanio y se obvia la posibilidad de una futura retirada. La decisión creemos depende, sobre todo, de la experiencia del cirujano con uno y otro sistemas. Con respecto a las fracturas órbito-naso-etmoidales, hay que considerar que el crecimiento del tercio medio facial está condicionado por el desarrollo de la fosa craneal anterior, órbita y septo. Las fracturas de esta región, aunque infrecuentes, tienen por un lado un alto potencial de alterar el desarrollo facial, pero por otro pueden acompañarse de importantes secuelas estéticas ante una reducción inapropiada. Por ello, a pesar de la importante desperiostización que conlleva su tratamiento, la mayor parte de los autores mantienen la idea de realizar una reducción anatómica de todas las fracturas desplazadas mediante abordaje coronal en ausencia de heridas faciales que permitan un abordaje directo. La fijación semirrígida se hará preferentemente con miniplacas reabsorbibles (si es que las condiciones de los tejidos blandos lo permiten) con alambres de acero, con microplacas de titanio o si la estabilidad de la fractura lo permite, con pegamentos biológicos (cianoacrilato). La utilización de placas metálicas en este territorio conlleva cierto riesgo de migración intracraneal, y requiere de un seguimiento estrecho hasta finalizado el crecimiento y si es necesario de un segundo abordaje para su retirada.

Conclusiones

Se ha invocado de forma reiterada en la literatura la interferencia de la osteosíntesis de titanio en el crecimiento de los huesos faciales.Como ya apuntábamos, es difícil discriminar entre los efectos deletéreos que sobre el crecimiento se derivan de la propia fractura, del traumatismo indirecto sobre la ATM, de las lesiones sobre tejidos blandos, traumáticas o quirúrgicas (matriz de crecimiento de Moss y Rankow) y los consecuentes a la aplicación de miniplacas de titanio para la osteosíntesis.

La fijación con miniplacas y microplacas de titanio, excluido el territorio pericraneal, plantea pues la controversia derivada de la necesidad de una segunda intervención para su retirada, necesidad que se argumenta para indicar la fijación con sistemas reabsorbibles. Los autores que mantienen tal postura suelen proceder a su retirada a los 2-3 meses de su aplicación. Cuando los abordajes son intraorales las consecuencias de una segunda cirugía pueden considerarse como asumibles, pero en abordajes extraorales (p.e. coronal o submandibular) estas consecuencias no pueden ser desdeñadas. De otra parte, algunos cirujanos postulan que el nuevo abordaje quirúrgico repercute sobre el crecimiento facial de manera similar al tratamiento primario de la fractura, por lo que teniendo en cuenta la reconocida biocompatibilidad de las placas de titanio recomiendan su mantenimiento, sobre todo en pacientes mayores de 13 años, salvo que produzcan alguna alteración objetiva. Hay que tener en cuenta, como ya hemos dicho, que las osteosíntesis se manifiestan biomecánicamente activas hasta que la fractura ha consolidado; a partir de este momento se comportan como cuerpos inertes sobre los cuales, y en ausencia de complicaciones, se produce remodelado óseo y osteointegración, pudiendo evidenciarse como el material «acompaña» a la mandíbula en su crecimiento.

Siguiendo los postulados de Medicina Basada en la Evidencia, no existe en la literatura evidencia científica contrastada que establezca una relación causal directa entre la presencia de un implante de titanio y una alteración del crecimiento sobre un hueso facial. La experiencia clínica de muchos cirujanos, entre los que nos encontramos, habla en contra de esta posibilidad, por lo que una vez realizada la pertinente valoración crítica en términos de validez y utilidad, podemos concluir que esta hipótesis no justifica la no utilización de estos implantes en niños cuando sea necesario, ni la sistemática retirada de los mismos cuando no lo sea.

En cualquier caso, un seguimiento prolongado es imprescindible en estos pacientes sobre los que se individualizará la decisión.

Materiales reabsorbibles

La utilización de placas reabsorbibles en cirugía craneofacial pediátrica es rutinaria en la actualidad, habiendo desplazado al titanio por sus efectos adversos. El material metálico no es ideal porque pueden provocar alteración del crecimiento de la bóveda craneal y algunos autores recomiendan retirarlos.²³ Por otra parte es muy difícil su utilización en cráneos menores de 6 meses por su debilidad.

Se han documentado placas y tornillos palpables en zonas de piel fina; ocasionalmente extrusión a través de la piel; casos infrecuentes de infección secundaria a reacción a cuerpo extraño. Sin embargo, la mayor importancia se centra en la migración de las placas a través de la duramadre, en un porcentaje importante; más frecuente en la región temporal y en los casos sindrómicos.

Por otro lado, la fijación rígida permanente en un cráneo en crecimiento puede ocasionar por sí misma la aparición de deformidades residuales. Numerosas publicaciones avalan el uso y buen resultado de las miniplacas reabsorbibles en este tipo de pacientes.

La utilización de placas reabsorbibles en trauma craneofacial está menos documentada que en cirugía craneofacial de deformidades pero es suficiente para comprobar su utilidad. Eppley y Prevel publicaron en 1997 su experiencia en fracturas del tercio medio facial con el uso de Lactosorb en 30 pacientes. Con un seguimiento mayor de un año, observó una cicatrización adecuada y sin reacciones adversas, aunque el autor recomienda no usarla en fracturas de fragmentos pequeños y finos. Resultados similares fueron publicados por Enislidis y cols en una serie de 27 fracturas maxilomalares.

Ylikontiola y cols han utilizado placas reabsorbibles para la osteosíntesis de fracturas parasinfisarias mandibulares de 10 adultos, con buenos resultados (un paciente sufrió exposición intraoral de una placa, que precisó su extirpación parcial). Estos autores recomiendan buena cobertura de tejidos blandos para evitar la exposición de las placas. Otros autores³⁴ también han publicado buenos resultados en fracturas mandibulares.

Tams y cols,³⁵ en un estudio experimental, han comprobado que las fracturas de ángulo mandibular pueden tratarse de forma eficaz con 2 placas reabsorbibles colocadas sobre la línea oblicua externa y el tercio medio vestibular de la mandíbula, respectivamente.

Hoffmann y cols³⁶ utilizaron placas PDLLA (Resorb X) en 22 pacientes tratados de trauma craneofacial, osteotomía Le Fort I y síndromes craneofaciales, no habiendo observado complicaciones en la cicatrización (clínica y radiológica).

Suuronen y cols,¹ en un estudio retrospectivo de más de 200 pacientes tratados con fijación reabsorbible en varias aplicaciones de cirugía craneomaxilofacial a lo largo de 7 años, sostienen que las placas reabsorbibles pueden utilizarse de rutina en la osteosíntesis maxilofacial.

La otra gran aplicación de las placas reabsorbibles es la cirugía ortognática. En este campo la literatura se incrementa constantemente con numerosos artículos documentando su uso. Haers y cols,³⁷ publicaron en 1998 el primer caso de cirugía bimaxilar y mentoplastia simultáneas fijadas exclusivamente con material reabsorbible. Turvey y cols, han publicado su experiencia en 70 pacientes de cirugía ortognática bimaxilar con seguimiento a corto plazo (6-24 meses). Tres pacientes tuvieron problemas con la pérdida de tornillos pero la estabilidad y la oclusión fueron adecuadas en todos los pacientes.

Norholt y cols, han comparado el uso de placas reabsorbibles Lactosorb^®y de titanio en la osteosíntesis de Le Fort I, en un estudio randomizado y prospectivo sobre 60 pacientes, en relación con la estabilidad y morbilidad. Estos autores, han observado un cambio vertical medio de 0,6 mm a las 6 semanas postop^® en el grupo reabsorbible (cambio estadísticamente significativo, medido con implantes metálicos colocados en el hueso), no encontrando cambios significativos en el grupo de titanio. Este cambio no fue clínicamente aparente y no se observó en los siguientes controles radiológicos, habiendo completado satisfactoriamente la consolidación ósea todos los pacientes. Hubo 2 casos de infección y dehiscencia de herida con las placas reabsorbibles, mientras que en el grupo de titanio se palpaban más frecuentemente las placas 6-12 meses después y 3 casos requirieron su retirada.

Matthews y cols, han estudiado la estabilidad de los tornillos SR-PLLA reabsorbibles en la osteosíntesis de la osteotomía sagital mandibular de avance en 11 pacientes, comparándola con una cohorte de 11 pacientes sometidos a la misma osteotomía fijada con titanio, y no han encontrado diferencias significativas entre ambos grupos al comparar la estabilidad cefalométrica con seguimiento de un año. Otros estudios sobre osteotomías Le Fort I y osteotomía sagital mandibular han mostrado la ausencia de complicaciones. ^40-43

Ferretti y Reyneke, han publicado un estudio prospectivo comparativo sobre 40 pacientes con clase II sometidos a osteotomía sagital mandibular, en el que han comparado la estabilidad a largo plazo y las complicaciones entre la fijación con tornillos de titanio y tornillos de P(L/DL)LA 82:18, y no han encontrado diferencias significativas entre ambos grupos.

El grupo de Helsinki ha mostrado su experiencia en cirugía ortognática durante 8 años, con seguimientos de más de 5 años, con resultados excelentes. Recientemente han publicado su experiencia en cirugía ortognática en un periodo de 10 años (1991-2001) en un estudio retrospectivo sobre 163 pacientes y 329 osteotomías.  La aceptación de los pacientes ha sido excelente y la incidencia de complicaciones observadas fue muy baja, sin afectar el resultado final en ningún caso: 8,6% de complicaciones menores, 0,6% (un caso) de infección y 1,8% (3 casos) de mordida abierta postoperatoria, que ocurrió con los dispositivos antiguos en la primera fase del estudio.

Fuente del Campo, ha publicado recientemente en un estudio multicéntrico, su experiencia en osteosíntesis maxilofacial con material reabsorbible (SR-PLLA) en 208 casos, de los cuales 142 correspondían a cirugía ortognática, con un seguimiento máximo de 8 años. Este autor ha observado una tasa de complicaciones del 7,9%: 2 casos de inestabilidad maxilar por mala técnica, 6 casos de granuloma, 4 casos de exposición de placa y otros 4 de desplazamiento de la misma, siendo la mayor parte de estas complicaciones atribuidas a la técnica y no al material empleado.

Parece claro que en cirugía ortognática el material reabsorbible es una alternativa absolutamente válida al titanio.

Ventajas y desventajas de la osteosíntesis reabsorbible

La literatura revisada muestra en general que las placas reabsorbibles son una alternativa válida al titanio en la mayor parte de las osteosíntesis craneomaxilofaciales. Se publican mayores índices de complicaciones en las series pequeñas, que suelen corresponder a la primera fase de utilización de estos materiales. Algunos problemas permanecen sin resolver, como la biodegradación prolongada. ⁴⁷ Otro problema es la palpabilidad de la placas. Gerlach,⁴⁸ utilizando placas reabsorbibles en el tratamiento de fracturas malares, observó que se palpaban después de 2 años a través de la piel. También observó que de 15 pacientes tratados, 2 presentaron una reacción inflamatoria no infecciosa a los 30 meses. Por otra parte Bergsma y cols,¹⁵ observaron en su serie que todos los pacientes desarrollaron una reacción a cuerpo extraño en la zona operatoria 3 años después. Se encontraron fragmentos de LPLA durante la exploración quirúrgica hasta 5,7 años más tarde.

Hay que señalar que estas publicaciones corresponden a las fases iniciales de utilización de la osteosíntesis reabsorbible.

El material reabsorbible ideal debe soportar los fragmentos óseos durante el periodo de curación y además reabsorberse en su totalidad cuando éste se ha completado, sin que los metabolitos resultantes causen ninguna alteración local o sistémica.¹² Estas características proporcionan indudables ventajas sobre todo porque no precisan su extracción. Se ha publicado un 11,1% de pacientes que precisaron la extracción de las placas de titanio en cirugía ortognática, ⁴⁹ y del 11,5% en fracturas mandibulares.⁵⁰ Por otra parte es particularmente ventajoso en países donde habitualmente se retira postoperatoriamente el material de osteosíntesis, lo que conlleva anestesia general, morbilidad y coste económico. También se evitan las interferencias que el titanio puede producir con procedimientos radiológicos,² y la sensibilidad térmica.⁵¹

Análisis de las desventajas de la osteosíntesis con material reabsorbible:

• Propiedades físicas. Uno de los inconvenientes es el grosor de las placas. Para la misma resistencia se necesita mayor grosor de las placas reabsorbibles. Esto es un inconveniente en algunas localizaciones y situaciones específicas. Otro problema es la difícil aplicación en fracturas conminutas y huesos muy finos. En estas condiciones es difícil adaptar estas placas por lo que puede ser una contraindicación. Si se doblan demasiadas veces, algunos autores,⁵² señalan que el procedimiento de calentado puede hacer perder sus propiedades mecánicas aunque esto también supone un problema con el titanio.

• Curva de aprendizaje. El manejo y adaptación de estas placas es más engorroso que al que estamos habituados con el titanio, por lo que inicialmente el tiempo quirúrgico es mayor. Esto es debido al proceso de calentado y la necesidad de terrajado del orificio que requiere la mayoría de los sistemas; el desarrollo de pistolas para introducir los tornillos en el agujero sin necesidad de terrajado ha posibilitado disminuir el tiempo quirúrgico sin perjuicio de sus propiedades mecánicas. Esto ha sido demostrado tanto en estudios experimentales,⁵³ como clínicos,⁵⁴. Sin embargo, es difícil su uso en huesos muy finos por la posibilidad de fractura.⁵⁵

Esto requiere una curva de entrenamiento inicial para familiarizarse con el material,⁴⁵ aunque hoy por hoy la calidad de manejo es inferior al titanio; sin embargo, esto no compromete el resultado final.

• Manejo en cirugía ortognática. El atornillado de la osteotomía sagital mandibular es idéntico con titanio o reabsorbible, únicamente se requieren unos segundos más para el terrajado de los orificios. En el maxilar, la movilidad inicial, durante 4-5 semanas, puede parecer preocupante, sobre todo en los segmentados, pero realmente no lo es y no hay problema de estabilidad al cabo de ese periodo.⁴⁵ Otro aspecto que entraña cierta dificultad es la colocación de las miniplacas en la premaxila en la osteotomía de los Le Fort segmentados. Actualmente se está trabajando en el desarrollo de placas preformadas reabsorbibles para los avances maxilares (tipo Lindorf o Prebent); esto hará la colocación de la osteosíntesis maxilar tan sencilla como el titanio. Un aspecto ya mencionado es la palpación de las placas en el reborde infraorbitario, que no es un problema actualmente.

• No visualización de los tornillos en las placas radiográficas. Esto ocasionalmente puede dificultar actitudes diagnósticas cuando hay problemas de consolidación, etc.⁴⁵

• Se necesita una cobertura adecuada de partes blandas para que no haya exposición de las placas ya que el proceso de degradación de las mismas se altera. En estos casos es necesario retirarla después del periodo de consolidación ósea.

• Versatilidad de las miniplacas. Algunas compañías solo disponen de un único sistema, no válido para todas las osteosíntesis. Generalmente estos sistemas no están indicados en osteosíntesis mandibular o situaciones que requieren mayor resistencia. Así, Dolanmaz y cols,⁵⁶ aconsejan la fijación intermaxilar en el postoperatorio inmediato tras comparar experimentalmente en ovejas la estabilidad de las placas reabsorbibles PLLA-PGA 82:18 y de titanio en la osteosíntesis de la osteotomía sagital mandibular con un avance de 5 mm.

• Coste. Actualmente el coste de la osteosíntesis reabsorbible es 2- 3 veces superior a la osteosíntesis con titanio. Sin embargo, si tenemos en cuenta el coste de la extracción del titanio, en un porcentaje no despreciable, y de que en algunos países es rutinaria su retirada, es evidente que es más barato que el titanio. Por otra parte en algunos países, y próximamente en el resto de la CEE, el estocaje del material de osteosíntesis de titanio será igual al reabsorbible, es decir, envasado en paquetes de una o varias unidades, no en un embalaje común como hasta ahora), lo que hará encarecer el producto. También es de esperar que con la mayor popularización del material reabsorbible el precio tienda a la baja.

Conclusiones

La utilización de placas y tornillos reabsorbibles en la osteosíntesis craneomaxilofacial es cada día más frecuente. La literatura demuestra que es una alternativa válida a la osteosíntesis con titanio en la mayoría de las situaciones clínicas. Actualmente, presentan todavía algunas desventajas en relación con el titanio, como la mayor incomodidad de uso y el coste económico. Si excluimos las fracturas con fragmentos finos y conminutos y algunas situaciones específicas, el material reabsorbible puede sustituir al titanio en la osteosíntesis craneomaxilofacial actual. Únicamente es necesaria experiencia para superar la curva de aprendizaje inicial que hace su utilización más incómoda.

Por otra parte, son necesarios estudios para comparar entre sí los distintos sistemas reabsorbibles ya que la composición, y por lo tanto sus características, varía de unos a otros.