TRAUMA CRÁNEO-ENCEFÁLICO ABIERTO
POR PROYECTIL DISPARADO POR ARMA DE FUEGO
EN PACIENTES DEL BLOQUE MÉDICO-QUIRÚRGICO,
DEL HOSPITAL ESCUELA, ATENDIDOS DESDE
MAYO DE 1998 HASTA SEPTIEMBRE DEL 2000
PENETRATING GUNSHOT-WOUND TO THE HEAD IN PATIENTS
ADMITTED AT HOSPITAL ESCUELA FROM MAY 1998
TO SEPTEMBER 2000
Meinhard Bienst-Castillo*, Lizandro Valle-Pérez**
RESUMEN.OBJETIVO.
contamos con datos propios cerca de muchas lesiones
traumáticas, eso incluye a las lesiones penetrantes de
cráneo ocasionadas por proyectiles disparados por arma
de fuego.
Por ello, decidimos iniciar un estudio preliminar de pacientes
con este tipo de lesiones para brindar una visión
general de datos de interés médico que nos sirvan para
finalmente lograr elaborar un protocolo de manejo.
De todos es ya sabido que noMATERIAL Y MÉTODOS.
de 32 pacientes con lesión penetrante de cráneo
que fueron atendidos en el Bloque Médico-Quirúrgico
del Hospital Escuela en el periodo de mayo de 1998 hasta
septiembre del 2000 (28 meses). Los datos obtenidos
directamente, ya fuera del propio paciente o sus
acompañantes o, indirectamente de los expedientes
clínicos fueron procesados con el programa Epi-Info 6.
Estudio descriptivo, transversalRESULTADOS.
fueron del sexo masculino, la media de la edad fue de
28.7 años (rango desde los 18 años hasta los 49), la mortalidad
global fue de 62.5% (20 casos). CONCLUSIÓN.
La mayoría de los datos encontrados semejan los de las
referencias consultadas, la mortalidad fue muy alta en
comparación con otras series. No hay protocolo de manejo
para este tipo de lesiones en el Hospital Escuela.
El 91% (29 casos) de los pacientesPALABRAS CLAVE:
de Glasgow, Trauma cráneo-encefálico.
Heridas por bala, Escala de ComaABSTRACT. OBJECTIVE.
It's knawn by everybodythat we doríí
injuries, and that
have our own data concerning many traumaticincludes penetrating gunshotwounds to the head.
That's why, we decided to hegin a study of a cases with
this type of
ing medical facts that at the end
a pro toco/ ofmanagement.
injury in order to have an overview of interés]will serve to elabórateMETHODS AND MATERIALS.
study of 32 patients with penetrating gimshotwound
to the head admited at the
from may 1998 until september 2000 (28 monthsj.
Al! the data gathered, either talking to the patients or
the people with him or,
processed with
RESULTS.
28.7 years oíd (range 18- 49), overall mortality was
62.5% (20 cases).
CONCLUSIÓN. Mosi ofthe residís obtainedwere similar
to the majority of references consulted, overall mortality
was high ifcompaired to other similar studies. There is no
protoco/ ofmanagement at our institution for this type of
injuries.
Descriptive, transversalSurgical Unit of Hospital Escuelathrough medical records wasEpi-Info 6.29 cases (91%) were male, median age was*
Residente de IV Año Postgrado de Neurocirugía, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. **Departamento de Neurocirugía, Hospital escuela, Tegudgalpa, Honduras.
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Rev Med Post UNAH Voí 5 No 2 Mayo-Agosto, 2000
DISPARADO POR ARMA DE FUEGO...
TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO ABIERTO POR PROYECTILKEY WORDS: Gunshoí
Mead Trauma.
Wounds, Glasgow Coma Scale,INTRODUCCIÓN.
En Estados Unidos de Norteamérica, según datos
publicados en 1994, se registran aproximadamente
150 000 personas al año con lesiones ocasionadas
por bala y de estas mas de 30 000 mueren (lo cual
representa un 20%) (1); en Honduras basta leer los
diarios nacionales para darnos cuenta de la gran
cantidad de personas lesionadas por proyectiles disparados
por arma de fuego.
La mayoría de las lesiones penetrantes de cráneo se
deben en Estados Unidos de Norteamérica a misiles
(proyectiles) disparados por armas de fuego de uso
civil (1), en Honduras la mayoría de las lesiones
penetrantes cráneo-encefálicas se deben al machete
(mecanismo contuso cortante por arma blanca).
Revisando los artículos aparecidos a lo largo de
toda la historia de la Revista Médica Hondurea no
fuimos capaces de encontrar trabajos acerca de este
tema en particular, a pesar de que si aparecen trabajos
respecto al trauma cráneo-encefálico en general;
inclusive en uno de ellos hay mención del arma
blanca como uno de los agentes etiológicos principales
(2).
La morbi-mortalidad de las lesiones en estudio es
alta (3-6) su manejo médico es complejo y existe
controversia acerca de que pacientes operar y cuales
no.
Si bien es cierto que este tipo de lesiones en particular
no ha sido muy frecuente en el pasado debemos
tener en cuenta que si lo son las lesiones ocasionadas
por bala en forma general, y precisamente es
por ello que actualmente se piensa en legislar por
mayores restricciones para tener acceso a las armas
de fuego.
A medida que aumenten las lesiones ocasionadas
por bala en forma general también es lógico suponer
que deban aumentar las que involucren el cráneo.
Grahm et al. (3) proponen un protocolo de tratamiento
basado en hallazgos clinicos y tomográficos,
Taha et al. (4) amplían este protocolo, en los cuales
inclusive pacientes con puntajes muy bajos en la
Escala de Coma de Glasgow son candidatos a cirugía
tomando siempre en cuenta los hallazgos de
imagen y otras características clínicas.
A pesar de la existencia de múltiples estudios acerca
del manejo de pacientes con lesiones penetrantes
de cráneo por proyectil disparado por arma de fuego
aún existe mucha controversia acerca de la extensión
del procedimiento quirúrgico y quien debe ser
operado y quien no (7).
En este estudio se describen las características clínicas
de 32 pacientes de 18 o mas años de edad con
diagnóstico de trauma penetrante cráneo-encefálico
ocasionado por proyectil disparado por arma de
fuego y la evolución de los mismos ya sea que se
hayan operado o no.
MATERIAL Y MÉTODOS.
Estudio descriptivo, transversal de 32 pacientes, de
18 o mas años de edad, atendidos en el Bloque Médico-
Quirúrgico del Hospital Escuela, atendidos
desde el primero de mayo de 1998 hasta el treinta
de septiembre del 2000 (28 meses), todos ellos con
diagnóstico único o al menos principal de trauma
penetrante cráneo-encefálico ocasionado por proyectil
disparado por arma de fuego. Se atendieron
55 pacientes en el período del estudio, pero esta
muestra fue de 32 pacientes ya que 23 pacientes
fueron excluidos; 12 lo fueron por tener menos de
18 años de edad, 9 pacientes se excluyeron por
llegar ya muertos a la emergencia y 2 de los 23
pacientes fueron excluidos porque fueron trasladados
luego a otra institución y se perdieron al seguimiento.
En los casos de pacientes menores de edad (menor
de 21 años) se tuvo que conseguir la autorización
por escrito de los padres (o del adulto a cargo) para
ser intervenido quirúrgicamente en caso de haberse
decidido la cirugía. Si no había al momento del ingreso
del paciente ninguna persona responsable del
mismo y el estado del paciente era crítico y la cirugía
mandatoria se operaba aún sin consentimiento
escrito, Si la condición clínica del paciente menor
de edad permitía un compás de espera seguro antes
de la cirugia se difería la misma hasta contar con la
autorización quirúrgica por escrito. En los casos de
mayores de edad, si estos o en su defecto (por no
poder el paciente) su familia no autorizaban la
cirugía esta no se llevaba a cabo aunque el médico
tratante lo considerase pertinente. En vista de que los
pacientes de este estudio no fueron ingresados y
tratados en su totalidad por los autores sino que
en muchas de las ocasiones por
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DISPARADO POR ARMA DE FUEGO...
alguno de los otros 8 residentes de neurocirugía del
mencionado hospital en muchas de las ocasiones las
variables que se pretendían investigar no fueron
consignadas, los manejos médicos difirieron según
el residente tratante y en ocasiones un mismo residente
daba manejos médicos diferentes, todo ello
producto de no existir en el Hospital Escuela un
protocolo de atención para este tipo de lesiones. Si
bien el manejo médico varió de residente a residente
e inclusive de paciente a paciente, no fue así
con el manejo quirúrgico en los casos en que el paciente
era llevado a sala de operaciones. El manejo
operatorio de estas lesiones fue el mismo en
términos generales y consistió en limpieza quirúrgica,
debridamiento, esquirlectomia, evacuación
de hematomas y cuerpo extraños mediante irrigación
exhaustiva con solución salina normal según
accesibilidad a los mismos y durorrafia ya fuese
primaria o con injertos.
A ningún paciente se le colocó monitores de presión
intracraneana tal y como se postula en otros centros
(l
hospital del estudio.
La información se recolectó mediante un cuestionario
previamente elaborado para tal fin. Todo el
análisis estadístico se hizo gracias al programa Epi-
Info 6 (Versión 6.04 b, enero 1997. Cen-ters for
Disease Control & Prevention [CDC] U.S.A.
World Health Organization, Geneva, Swit-zerland).
RESULTADOS.
Se recolectaron 32 casos en los 28 meses que duró
el estudio (1.14 casos por mes), de estos 91% fueron
hombres y
28.7 años con un rango de 18 hasta los 49 años. En
el 71% de los pacientes sus edades van desde los
18 hasta los 34 años, el 50% de los pacientes
recibió atención antes de su llegada al Hospital Escuela.
De los 23 pacientes a los cuales se les consignó el
lugar en que sufrieron el trauma, 16 (70%) de ellos
lo sufrieron en el departamento de Francisco Morazán.
La media del tiempo transcurrido entre la lesión y la
atención del paciente (fuera del Hospital Escuela)
fue de 54 minutos, entre la lesión y su llegada al
Hospital Escuela fue de 263 minutos (mas de 4
horas), entre la lesión y la cirugía fue de 1230.8
minutos (mas de 20 horas), entre la llegada del paciente
al Hospital Escuela y la cirugía fue de 828.1
minutos (más de 13 horas).
Al 59% (19 casos) de los pacientes se les hizo estudios
de radiología simple en el Hospital Escuela o
ya las traían de la unidad prestadora de servicios
que los refirió. El hallazgo mas frecuente (19 veces)
de los estudios de radiología simple fue la fractura,
le sigue la presencia del proyectil y/o las esquirlas
(15 veces).
Sólo al 40.63% de los pacientes se les hizo tomografía
axial computada cerebral, en algunos casos
porque el paciente falleció rápidamente y en otros
porque el médico tratante no la indicó. En 12 de las
13 tomografías cerebrales hechas se evidenció
fractura, en 9 de los estudios hechos se evidencia
neumoencéfalo.
El 40.6% de los pacientes tienen un puntaje en la
escala de coma de Glasgow al ingreso entre 3 y 5
inclusive, 15.6% de los pacientes tienen un puntaje
en la escala de coma de Glasgow entre 6 y 8 inclusive;
lo anterior muestra claramente que el 56.2%
de los pacientes tienen un puntaje en la escala de
coma de Glasgow que los clasifica como pacientes
con trauma severo.
Llama poderosamente la atención que al 12.5% de
los pacientes no se les consigna en el expediente al
momento del ingreso a la emergencia el puntaje en
la escala de coma de Glasgow, siendo este dato de
suma importancia como variable para toma de decisiones
terapéuticas, pronóstico y como parte integral
y primordial de todo examen neurológico (Ver
Cuadro 1).
A26 pacientes (81%) no se les solicitó cupo en la
f 5-10) ya que no se cuenta con los mismos en el9% mujeres, la media de edad fue de121
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unidad de cuidados intensivos; sólo a 1 de los 6 pacientes
a los cuales se les solicitó el cupo se le dio.
La mortalidad global fue de 62.5% (20 casos). Sólo
a 6 (50%) de los 12 pacientes que sobrevivieron se
les consignó la escala de coma de Glasgow al egreso.
A ningún paciente se le consignó la escala de
resultados de Glasgow al egreso. De los 32 pacientes
del estudio sólo 4 (12.5%) egresan con 15 puntos en
la escala de coma de Glasgow; en relación a los
pacientes que sobrevivieron (12 casos) esto
representa 33% (Ver cuadro 2). La mortalidad
quirúrgica fue de 39%, esto obedece a que de los 32
pacientes del estudio sólo se operó a 18 de ellos y
de esos 18, fallecieron a pesar de la cirugía 7.
13 pacientes del grupo de no operados (14 casos)
fallecieron, sólo sobrevive un paciente de los 14
pacientes del subgrupo de pacientes que no fueron
intervenidos quirurugicamente. Lo anterior arroja
una mortalidad de 93% para el subgrupo de pacientes
no intervenidos quirúrgicamente. Es
extremadamente importante recalcar que en el
subgrupo de pacientes no intervenidos quirúrgicamente
se dan los puntajes mas bajos en la escala de
coma de Glasgow al ingreso.
De los 20 pacientes que fallecieron durante el estudio
observamos un dato muy interesante, 70% de
ellos (14 pacientes) al ingreso tienen un puntaje en
la escala de coma de Glasgow igual o menor a 8
puntos, lo cual los clasifica como pacientes con
trauma severo: además se arroja el siguiente dato,
60% de los casos (12 pacientes) tienen un puntaje
en la escala de coma de Glasgow al ingreso de cinco
o menos, lo cual los clasifica en el subgrupo de
pacientes con peor pronóstico según los protocolos
mas aceptados de manejo (Ver cuadro 3).
El 33% de los pacientes que sobrevivieron tienen al
ingreso 8 o menos puntos en la escala de coma de
Glasgow, o sea que sólo 33% son pacientes catalogados
como pacientes con trauma severo. Sólo
8.3% de los casos (1 paciente) tienen al ingreso un
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puntaje en la escala de coma de Glasgow de cinco o
menos puntos (Ver cuadro 4).
DISCUSIÓN
En esta serie el 91% de los pacientes fueron hombres
y el 9% mujeres, en la serie de Grahm (9) 84%
fueron hombres y 16% mujeres; en la serie de Kordestani
88% fueron hombres y 12% mujeres y finalmente
en la revisión de Stone (5) el 90% de su
población fueron hombres y el 10% mujeres. En
cuanto a la edad, en el presente estudio hallamos una
media de 28.7; años con un 71% de la población
comprendido en el rango de los 18 a los 34 años
inclusive. En el estudio de Kordestani (9) el 75.8%
de los pacientes eran menores de 30 años. Nuestro
rango de edad fue de los 18 a los 49 años inclusive,
ese mismo rango se dio en la serie de Salzano (4).
En este estudio sólo el 50% de los pacientes recibieron
atención de personal médico y/o paramédico
previo a su llegada a nuestra institución, en la serie
de Grahm (8) ese porcentaje fue de 100%, también
fue de 100% en la serie de Levy (7), sólo en la serie
de Stone (5) se describen pacientes que llegaron en
autos particulares o caminando a la emergencia. En
esta casuística la media del tiempo transcurrido
entre la lesión y la atención del paciente (fuera de
nuestra institución) fue de 54 minutos, en la serie
de Stone (5) fue de 5.4 minutos; el mismo autor reporta
30 minutos como media del tiempo requerido
para transportar al paciente hasta el hospital en el
cual él llevó a cabo el estudio, en nuestra serie esa
misma medida fue de 263 minutos, en la serie de
Grahm (8) fue de 23 minutos, en uno de los casos de
Levy (7) ese tiempo fue de 0 minutos (al paciente le
dispararon dentro del hospital). Lo anterior creemos
obedece a la diferencia que existe en la cantidad y
calidad de los servicios de emergencia médica
(véase paramédicos) en los Estados Unidos de
Norteamérica y los de Honduras; en el país del
presente estudio básicamente se cuenta con los
servicios de la Cruz Roja, Cruz Verde, Cuerpo de
Bomberos y unos cuantos servicios privados
mientras que en países mas desarrollados, como por
ejemplo los Estados Unidos de Norteamérica con
sólo marcar por teléfono el 911 el paciente es
rápidamente atendido por una vasta red de paramédicos
que inclusive cuentan con el apoyo de
helicópteros para trasladar rápidamente a los pacientes.
Grahm (8) reporta en su serie 66% de sus pacientes
con un puntaje en la escala de coma de Glasgow al
ingreso entre 3 y 8, en nuestra serie ese porcentaje
es de 56.2%, Kordestani (9) reporta una media de 8
puntos y el 54.5% de sus pacientes tienen un puntaje
igual o menor a 8.
En este estudio la mortalidad global fue de 62.5%
(20 pacientes, n=32), y la mortalidad operatoria fue
de 39% (7 pacientes); las mortalidades en la serie
de Grahm (8) fueron de 59% y 23% respectivamente,
en la serie de Dosoglu (3) fueron de 38% y 27%
respectivamente, fue de 28% la mortalidad global
en la serie de Levy (10).
Observamos que según la fuente consultada vemos
que nuestros datos se acercan a los de algunos autores
pero difieren de los de otros, esto en parte obedece
a diferencias probablemente de nuestro sistema
de servicios médicos de emergencia (paramédicos,
véase Cruz Roja, Cruz Verde, etc) y debe ver
asimismo con el hecho de que no contamos en el
Hospital Escuela con un protocolo de tratamiento
para este tipo de lesiones.
Por ejemplo, todos los autores están de acuerdo con
el uso de fenitoina en este tipo de lesiones pero en
nuestra serie su uso no fue de un 100%; vemos
también diferencias en el uso de antibióticos, manitol,
furosemida, antitoxina tetánica y otras sustancias;
y lo mas importante en cuanto a la decisión de
operar o no.
La revisión de expedientes nos permitió observar
que diferentes residentes daban diferentes tratamientos
y en ocasiones un mismo residente daba
diferente manejo a pacientes con características similares,
esto recalco obedece a la falta de unificación
de criterios entre los diferentes médicos tratantes
y esto a su vez hace difícil la comparación de
datos principalmente en cuanto a pronóstico se refiere.
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muy interesante.....brasiñleños
ResponderEliminarmuy buena la informacion
ResponderEliminarsuper interesante !!
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