ortopedia: FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL

Hechos anatomicos importantes

La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor, hasta la zona esponjosa supra condílea.
Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso.
Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan, son los responsables, en gran parte, de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran, así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos.
Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales; los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir, desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. Particularmente peligrosas son, a este respecto, las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas).
La rica irrigación de la diáfisis femoral, así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados, pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros), generando una brusca hipovolemia, transformando así al fracturado en un accidentado grave, con los caracteres propios de un politraumatizado.

Generalidades

Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur, la lesión es frecuente en enfermos jóvenes, adultos y niños.
Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral; por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos), apreciables desplazamientos de fragmentos óseos, con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos, o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis, columna vertebral).

Clasificacion

Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria, sin otra complicación vascular, nerviosa, hemodinámica o visceral.
Fracturas complejas: por el contrario, la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis; de columna; viscerales: ruptura hepática o esplénica; lesiones toraco-pulmonares; intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos; traumatismos encéfalo-craneanos, etc.
En este tipo de fracturas, la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener mucho más urgencia que la de la fractura misma.
Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición.

Diagnostico

En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo, son hechos indisimulables. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias.

Procedimiento diagnóstico
a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, quizás más graves que la fractura misma.
b. Examen físico completo:

Valores vitales.

Examen segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas.

Examen del miembro lesionado.

Inspección: buscando deformación del muslo, pérdida de los ejes, aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante); existencia de heridas (fractura expuesta), etc.
Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos, color, pulsos periféricos, dolor, etc.
Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático.
Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria, conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua, férula de Thomas o yeso pelvipédico, según sean las circunstancias y posibilidades.
La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión; no son infrecuentes fracturas de doble foco, con luxación de cadera. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. Ante la menor sospecha de lesión pelviana, el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral.
Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contensión de la fractura.
Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los músculos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis, el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas-ilíaco, en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéreos.
En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastro-necmios; en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión, desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea.
En las fracturas del tercio medio de la diáfisis, el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores.

Tratamiento

Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos.
1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es:

Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación; si fuese posible, también corregir el acabalgamiento.
Se consigue con una tracción suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente progresiva.
Si así se procede, el procedimiento es poco doloroso.

Inmovilizar el miembro inferior, fijándolo a un vástago rígido (esquí, tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensión.
Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas; con ella se consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento.

Analgésicos: idealmente inyectables (morfina).

Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante:
Fecha y hora del accidente.

Valores vitales detectados en el momento de la atención.

Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación, acortamiento, rotación, etc.).

Alteración de los pulsos periféricos.

Estado de la sensibilidad.

Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado.

Medicación administrada.

Orden de traslado urgente a un centro asistencial.

2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exigencias médicas son mayores.

Examen clínico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock.

Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino, Ringer-lactato).

Transfusión sanguínea según sea el caso.

Analgesia endovenosa.

Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado.

Tracción continua, idealmente transesquelética, desde la tuberosidad anterior de la tibia.

Examen radiológico de fémur; se extiende a pelvis, columna, tórax, cráneo, según sean las circunstancias (polifracturado).

Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente.

Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados, si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo.
El traslado, en estas circunstancias, no es urgente.

3° fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El médico general, con escasa experiencia, no debe intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. Aún más, el especialista que no cuente con una infraestructura de pabellón aséptico, servicio de radiografía intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusión inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la resolución del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio.
Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas.
La más elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor dotado.
La reducción, inmovilización y contensión de los fragmentos hasta su consolidación definitiva, pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos.

Tratamiento ortopédico
Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes:
1. Reducción inmediata en mesa traumatológica, bajo control radiológico e inmovilización con yeso pelvipédico.
Corresponde a un procedimiento poco usado; la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur, sometidas a violentas tracciones musculares.
Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una estabilización correcta y mantenida.
2. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipédico, una vez que se ha conseguido la formación de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contensión de los fragmentos en vías de consolidación.
El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio.
Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción, sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos portátiles.
Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar.
3. Tracción continua mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Especialmente usado en enfermos jóvenes, en que el plazo de consolidación es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable.
También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico.
Los tres métodos ortopédicos señalados, especialmente los dos últimos, fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos, especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. Sin embargo, en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente, está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias.
El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Implica hospitalización prolongada, someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilización prolongada, rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas.

Indicaciones de tratamiento ortopédico
Fracturas diafisiarias en fémur en el niño.

Fracturas conminutas.

Infección de partes blandas.

Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.

Indicaciones relativas
Fracturas bien reducidas y estables.

Enfermos jóvenes.

Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada, etc.).

Infraestructura quirúrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de traslado.

Cirujano no especializado, sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado.

Tratamiento quirúrgico
Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una reducción anatómica y estable, permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve.
Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnológicos, han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas.

Fracturas de tratamiento quirúrgico:
Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos.

De muy difícil reducción.

De contensión imposible, difícil o inestable.

Necesidad de una rápida rehabilitación muscular y articular.

Fracturas con compromiso vascular o neurológico.

Fracturas expuestas.

Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, etc.).

Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital.

Sin embargo, aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas, el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo:

Excelente infraestructura hospitalaria.

Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica.

Muy buen apoyo radiográfico intra-operatorio.

Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos.

Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear.

El resto de las fracturas de diferentes variedades, susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos, pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo, del ámbito quirúrgico, del cirujano, etc.
Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física.
La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado definitivamente, sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis.
Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura:

Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub-trocantéreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis.

Fracturas del 5° distal (supra-condíleas) igualmente requieren de clavo-placa angulada que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condíleas).

Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis, aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física.

Insistimos, cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados, deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables:

Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura.

Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea.

Infraestructura hospitalaria excelente, en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia, apoyo anestésico, transfusión y radiológico.

Dotación completa de instrumental especializado.

En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur, necrosis diafisiaria, pseudoartrosis, re-operaciones, período de años de recuperación, atrofias musculares invencibles, rigideces articulares invalidantes, son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral, realizada en condiciones inadecuadas.

El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado, es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada.